ギャップを埋める: メディケアアドバンテージにおける補足給付の役割と価値

ギャップを埋める: メディケアアドバンテージにおける補足給付の役割と価値

メディケア アドバンテージ プログラムは、調整されたケアと包括的な給付へのアクセスを拡大し、民間部門のマネージド ケアを活用してメディケアに効率とコスト削減をもたらす手段として 1985 年に開始されました。 マネージド ケア全般の価値に関する重要な議論が続いている一方で、受益者はメディケア アドバンテージに圧倒的に満足しており、プログラムへの登録は年々増加しており、参加しているマネージド ケア プランは急速に成長している一連の新しく革新的なメリットを提供しています。 これらの革新的な給付は、従来のメディケアと差別化するメディケア アドバンテージ プログラムの重要な特徴であり、メディケア受給者の間でこのプログラムが人気を博している主な理由です。 政策立案者は、民間のメディケア プランの将来の役割について議論する際に、メディケアの受給者の好みを考慮し、補足給付などの現在の革新に基づいて構築する必要があります。

Medicare Advantage の創設以来、Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) は、効率化による節約を、メディケアを「補う」または受益者の費用を削減する給付に投資するために、民間の参加型計画を要求してきました。 プログラムの初期には、これらの給付は通常、処方薬 (パート D の給付が作成される前)、歯科、および眼科の補償とともに、受給者の費用分担の削減という形をとっていました。 プログラムの歴史の大部分において、CMS は、メンバーの健康上のニーズに主に関連するものであることを要求することによって、補足的な福利厚生の提供を制限してきました。

非医療補助給付

しかし最近では、メディケア・アドバンテージの補足給付が大幅に進化しています。 計画は依然として受益者の費用分担を減らし、歯科と眼科をカバーする可能性が高いですが、革新的で非医療的な利益を提供する選択肢が増えています。 2018 年の超党派予算法を通じて、議会は、メディケア アドバンテージ プランが、主に健康に関連しない (特定のガードレールを使用して) 慢性疾患に「特別な」補足給付を提供することを許可し始め、本質的に社会サービスである給付への扉を開きました。食料、非医療輸送、害虫駆除、コンパニオンケア、家賃補助など。 同年後半、CMS は「主に健康に関連する」補助的利益の定義を拡大し、レスパイト ケアや在宅サポートなど、認知機能の低下を予防または対処するのに役立つ非医療的利益の可能性をさらに広げました。 合わせて、これらの政策措置は、メディケアの歴史における重要な転換点となり、納税者に追加費用は発生しませんでした。おそらく、パート D の薬物給付の創設以来、最も重要な政策の転換点であり、メディケア アドバンテージの創設以来、おそらく最も重要な政策の転換点でした。

メディケア プランは、この政策の機会に傾倒しています。 非医療給付を提供するプランの数は、過去 3 年間で 626 から 1,851 へと 3 倍になりました。 現在、メディケア プランの 34% が少なくとも 1 つの非医療給付を提供しています (図 1)。 Medicare Advantage Special Needs Plans (SNP) は、特にこれらの利点を提供する可能性があります。 2022 年には、SNP の 42% が慢性疾患患者に特別な補足給付を提供していました。これは、あらゆる種類の補足給付を提供しているメディケア プランの 99.9% にはまだ及ばないものの、前年比の増加は注目に値します。 これらの医療以外の利点は、食事や交通手段から、社会的孤立の解決策や家の改造にまで及びます。

図表 1: 非医療補助給付の成長、2020–22

ソース: ATI アドバイザリ分析許可を得て複製。

非医療給付への最近のメディケア政策の移行は、消費者擁護者、政策立案者、および研究者から熱狂的な注目を集めています。 「非医療」の概念は何十年にもわたってメディケイド プログラムの一部でしたが、メディケアは歴史的に「医学的熟練ケア」および「改善または維持基準」に関する要件によって制限されてきました。上流の非医療ニーズを含む、人全体に対処します。

食事、栄養、輸送、在宅支援サービスなどの社会的ニーズを満たすものを含む、補足的な給付の提供の増加は、健康の社会的決定要因に対処し、受益者の全個人の健康を改善することにメディケア・アドバンテージ・プランが関心を持っていることを示しています。 提供された柔軟性により、メディケア・アドバンテージ・プランは、脆弱でリスクのある受益者のケアの質と転帰を改善する可能性のある新しい福利厚生を革新し、テストすることができました。

上記の医療以外の補足給付の提供が前年比で大幅に増加したことに加えて (ミリマンのレポートも参照)、孤独の減少、身体的および精神的な健康日数の改善などの効果を伴う、利点に関する初期の調査結果は有望です。 、および投薬管理の改善。 これらの初期の調査結果とサービスの急速な成長に照らして、当然のことながら、政策立案者と利害関係者は、受益者がどのように補助的利益を利用しているか、および健康転帰の改善に結果としてどのような影響を与えているかについてもっと知りたいと考えています。

利益評価への課題

ただし、医療以外の補助的利益の影響を評価する際には、多くの固有の課題があります。 第一に、調査によると、社会奉仕やその他の非医療的利益の完全な影響が現れるまでには何年もかかる可能性があります。 精神的健康の改善や飢餓の減少、より​​栄養価の高い食事などの直接的な効果があるかもしれませんが、政策立案者は、ポジティブな結果や、メディケアの支出の削減など、システムが容易に測定できる結果の証拠としてしばしば参照します。 、 時間がかかる。 これらの貯蓄が発生するまでに、受益者は健康保険プランを変更している可能性があり、正確な評価をさらに妨げています。

第二に、家族介護者の利用可能性、Older American Act (OAA) プログラム、および私たちの医療制度のギャップを埋めているその他の地域プログラムなど、考慮すべき他の要因があります。 たとえば、OAA の栄養プログラムでは、メディケア アドバンテージの対象とは別に、毎日 90 万食 (年間 3 億食以上) の食事を高齢者に提供しています。

さらに、研究者は、特定の利益の影響を分離して、それらを受け取る受益者と受けない受益者の結果を比較するのに苦労しています。 メディケア・アドバンテージ・プラン内では、同様のレベルのニーズを持つ個人は同様の給付を受ける資格がある可能性が高く、異なるメディケア・アドバンテージ・プランでは、異なる臨床モデル、プロバイダー・ネットワーク、および健康に影響を与えるその他の無数の要因があります。つまり、「制御」がないことを意味します。グループ。

その結果、特に医療費や入院などの従来の結果を使用する場合、メディケア受給者の結果に対する非医療補助給付の直接的な影響を評価することは困難です。 直接的な影響は、多くの場合、より微妙です。 私たちがインタビューしたメディケア・アドバンテージ・プランの担当者は、例として次のように述べています。[The member] 彼女は一時的に寝たきりになり、彼女の世話をしている娘は完全に圧倒されました。 彼女の娘は休息について学べたことにとても感謝していました [supplemental] 利点—それは、彼女が立ち直れるまでメンバーを乗り切るのに役立ちました.

今後の方法

これは、補足的な利点を評価すべきではないということですか? いいえ。これらの給付は、メディケア・アドバンテージの価値提案の重要な部分であることは明らかです。 ただし、価値の測定に伴う課題を認識すると、適切なビルディング ブロックを組み立てることが重要になります。

  • 小さく始めましょう。 結果を評価する前に、やるべきことがたくさんあります。これには、かなりのデータ収集が必要です。 2023 年以降、メディケア アドバンテージ プランは、医療損失率報告の一部として、さまざまな補足給付に関する支出データを CMS に報告する必要があります。 CMS は、これらのデータを使用して、一般的な使用とアクセスの傾向を理解することから始めます。 漸進的な次のステップとして、CMS は遭遇レポートに補足的な利点を追加することもできます。これは、特定の種類の非医療提供者が遭遇に必要なコア データ レポート機能を開発するには時間がかかることを認識しています。
  • 関心のある結果に同意します。 多くの場合、政策立案者やその他の利害関係者は、関心のある主要な結果として、医療の使用と支出の削減に焦点を当てています。 これらの結果は、制御された環境で、またはプログラム全体を他のプログラム全体と比較する場合に意味があります。 ただし、特定の補足給付だけがメディケア アドバンテージ メンバーの入院、救急部門の利用、または全体的なメディケアの支出に影響を与えるかどうかを自信を持って知ることはまずありません. ただし、メンバー調査によると、これらのメリットが当面の健康状態と満足度に与える影響は明らかです。 CMS は、特定の補足的な特典を提供するプランに登録されている個人の人口統計を調べて、サービスへの公平なアクセスを評価し始めることができます (またそうすべきです)。
  • Center for Medicare and Medicaid Innovation (Innovation Center) のデモンストレーションを検討してください。 CMS と議会が特定の補足的利益の効果を理解することに関心がある場合は、現在、これをテストするメカニズムがあります: イノベーション センターのデモンストレーションです。 CMS は、有料サービスまたはメディケア アドバンテージ プログラムの特定の特典に関する厳密な調査を設計することができます。 これにより、受益者にとってマイナスの結果を最小限に抑える管理された方法でのテストが可能になります(たとえば、報告が非常に負担が大きく、利益が減少する場合)。 CMS は、Value-Based Insurance Design (VBID) のデモンストレーションとそれを通じて収集されたデータに基づいて構築することもできます。 VBID のデモンストレーションにより、メディケア プランは、慢性疾患や社会経済的特性に基づいて加入者を対象とした給付設計を行い、報酬やインセンティブを通じて給付の使用を奨励することができます。 このデモンストレーションの一環として、CMS は特典に関するデータを収集しています。
  • 労働力の制限に対処します。 補足給付の成功は、医療提供者のキャパシティと、メディケア人口にサービスを提供する能力にかかっています。 医療以外の補足給付の場合、必要な提供者は多くの場合、直接介護労働者や不足しているその他の専門家です。 補足的な利益の約束を果たすことは、最終的には、私たちの健康および介護サービス経済におけるはるかに大きな問題にかかっています. CMS と議会は、技術支援、キャリア開発プログラム、および介護者のサポートを通じて、労働力の能力に取り組み始めることができます。

当然のことながら、利害関係者は、メディケア受給者の幸福に対する補足的利益の影響と、非医療介入が不必要な入院や救急部門の訪問を防ぐという約束を果たすかどうかを知りたがっています. イノベーションは、メディケアの受給者が他の補償源のギャップを埋め、コスト シェア バイダウンによって自己負担額を削減することで、大きな違いをもたらすことができます。

評価とデータ報告を過度に推進する前に、評価インフラストラクチャを構築する必要があります。これには、資金、インセンティブ、学習協力、思慮深い報告要件とデータ標準が必要です。 急いでプログラムやポリシーを変更すると、計画やプロバイダーが対応できない管理上の負担が生じたり、不完全なデータから誤って結論を導き出したりして、利益が減少または損なわれる可能性があります。 補足給付は、メディケアの受給者にとって意味があり、従来のメディケア プログラムに存在するギャップを埋めます。補足給付の価値を理解するための私たちのアプローチは、その認識に基づいている必要があります。

著者注

著者は、コンサルティング サービスを提供する ATI Advisory の従業員です。 このプロジェクトは、Better Medicare Alliance によって資金提供されました。

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