セクション 1115 免除予算中立性ポリシーの最近の展開

セクション 1115 免除予算中立性ポリシーの最近の展開

社会保障法の第 1115 条では、保健社会福祉省長官が特定のメディケイド プログラムの規則を放棄し、州がメディケイド プログラムの目的を促進する革新的な適用範囲と提供システムの改革をテストするための連邦資金を提供することを許可しています。 法律や規制によって義務付けられているわけではありませんが、メディケア & メディケイド サービス センター (CMS) には、第 1115 条のデモが連邦政府にとって「予算中立」であること、つまり、連邦政府の費用がかからないようにすることを要求する長年の方針があります。デモンストレーションの費用は、デモンストレーションがなかった場合のコストを超えてはなりません。 各デモンストレーション期間の開始時に、州は CMS と、デモンストレーションがなければメディケイドの支出がどうなるかについて交渉します。これは「権利放棄なし」のベースラインとして知られており、州の予算中立性の上限として機能します。 一般に、州は実際の免除支出を免除なしのベースライン以下に抑える必要があります。そうしないと、CMS への返済が必要になる場合があります。


概念的には簡単ですが、予算の中立性は複雑な一連の計算に発展しており、実際のメディケイド費用の増加や、動的な現実世界の状況 (例: パンデミックや物質使用障害の危機) に対応するための州の柔軟性の必要性を常に反映しているわけではありません。 Manatt の Cindy Mann と Anne Karl は、Princeton 大学の Heather Howard とともに、最近の 健康問題 最前線の記事。 彼らは、予算の中立性に対する現在のアプローチについて次のように指摘しています。


  • 主要な目標を達成するために支出の増加が必要になる可能性があることを認めていない。 予算の中立性は、プログラムの支出に完全に焦点を当てており、投資が質、アクセス、公平性、またはその他の優先事項の大幅な改善にどのようにつながるかを考慮していません (たとえそれらが金銭的な節約をもたらさなかったとしても)。
  • イノベーションを妨げます。 イニシアチブに予想以上の費用がかかると、州は完全に危険にさらされ、州が大胆な新しいプログラムを追求するのを思いとどまらせます。
  • 歴史的不公平に対処する努力を妨げる。 歴史的に疎外された人々にサービスを提供するコミュニティやプロバイダーへの歴史的な過少投資に対処するには、州が他のプログラム分野で相殺する支出削減を行う必要があり、これらの種類の投資を思いとどまらせる可能性があります。
  • 短期思考を促進します。 州は、5 年間の実証期間内に達成された節約に対してのみ、予算中立性の「クレジット」を取得します。 これは、長期的に節約を達成する可能性が高い投資 (例えば、子供の健康への投資) を思いとどまらせます。
  • 不公平です。 長期にわたって免除されている州の中には、莫大な仮想の「貯蓄」にアクセスでき、相当な投資に資金を提供できる州もあります。 同時に、より新しい免除を行った州や、貯蓄を生み出す政策の歴史がない州は、削減を相殺せずに革新する能力を持たないままになっています。
  • 柔軟性がない。 CMS は通常、定期的なプログラムの変更 (州の計画率の引き上げなど) を説明するために、州が予算の中立性を実証の途中で調整することを許可していません。
  • プログラム間の節約を説明できません。 セクション 1115 免除の証明は、他の連邦プログラム (メディケアなど) の節約につながる可能性があります。 州は現在、これらの節約に対して予算中立性クレジットを取得していません。


CMS は、最近、2018 年に発表された「リベース」ポリシーを通じて、これらの欠点の一部を軽減しようと試みました。このポリシーは、予算中立性の貯蓄を「銀行」にするための長年の放棄を有する州の能力を制限することにより、いくつかの点で予算中立性の競争条件を平準化します。永久に。 ただし、この新しいポリシーは、上記の他の課題の多くに対処するものではなく、州と CMS に意図しない課題をさらに引き起こす可能性があります。


ここ数か月、CMS は、予算の中立性ポリシーに関する基本的な問題に対処することに関心があると表明しています。 前述のように、州および他のオブザーバーが CMS に関して永続的な課題として提起した 1 つの問題は、メディケイド州の計画または他の当局の下で許容されていたであろう支払率の増加を可能にするために州が予算中立性の上限を調整できないことでした。 (例: 指定支払い)。 カンザス州での修正とバーモント州での延長という最近の 2 つの権利放棄の承認は、政権が特にこの問題に対処するための措置を講じ始めたことを示しています。 これらの権利放棄承認の主な特徴を以下に説明します。


  • カンザス。 6 月 17 日、CMS は、州の医療アクセス改善プログラム (HCAIP) の変更を考慮して、デモの予算中立性の上限を調整することのみを目的として、州の KanCare デモに対する修正案を承認しました。 HCAIP には、デモ以外で認可された病院への州主導の支払いが含まれます。 カンザス州議会は最近、州がこれらの支払いを増やすことを許可する法律を可決しました。 この権利放棄の修正は、これらの変更に対応するために、現在および将来のデモ年度の州の予算中立性の上限を調整します。 最近では、CMS は一般に、連邦メディケイド法の下で変更を必要とする政策が許可されていたとしても、州が予算の中立性を変更することのみを目的としてデモを修正することを許可していませんでした。 この修正は、CMS がこれらの種類の変更を承認するために、より柔軟なアプローチを取る可能性があることを示唆しています。
  • バーモント。 6 月 28 日、CMS は、バーモント州の長期にわたる健康へのグローバル コミットメントのデモの延長を承認しました。 他の多くの変更と並んで、この承認は、州がプロバイダー料金の増加を考慮して予算の中立性を調整する継続的な権限を提供します. 特に、CMS は、正式な修正を提出することなく、バーモント州がそのような変更を行うことを許可します。 代わりに、バーモント州は、CMS から予算中立性の調整を個別に要求するだけで済みます。 CMS によって承認された場合、料金引き上げの発効日に変更が適用されます。 カンザス州で使用されたアプローチと比較して、修正なしで予算中立性の調整を可能にするこのアプローチは、予算中立性の調整プロセスをさらに合理化します。 CMS が将来、他の州に対してどのようなアプローチを取るかは不明ですが、CMS が既存の予算中立政策のこの重要な欠点を認識し、それを修正するための措置を講じていることは心強いことです。


多くの州が、既存の免除や新たなデモに対する大幅な変更について CMS と交渉中であることから、CMS は、通常の料金引き上げを考慮した調整を許可する以上の、予算中立性ポリシーへのさらなる変更をリリースする予定である可能性があります。 CMS は、権利放棄の修正、延長、および新しいデモ (カンザス州とバーモント州のように) の承認を通じて、引き続きポリシーを変更する可能性があります。 また、予算の中立性ポリシーを変更するためのより包括的なアプローチを取るガイダンスをリリースすることを選択することもできます。 いずれにせよ、州およびその他の利害関係者は、CMSが現在の予算中立政策に関連する最大の課題のいくつかを軽減するための具体的な措置を講じ始めたことを奨励する必要があります. 第 1115 条の権限は、健康の公平性、適用範囲の拡大、質とアクセスの改善、配達システムと支払いの改革の推進など、連邦政府と州の主要なヘルスケアの優先事項を推進するために多額の投資を行うために、州によって長い間使用されてきました。 予算中立政策を合理化することで、第 1115 条の権限がこれらの優先事項を前進させるための貴重なツールとして機能し続けることが保証されます。


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