保険会社の料金設定計画に影響を与えるノーサプライズ法

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Cigna が医師グループへの払い戻しを削減したいと考えたとき、健康保険会社は新しい交渉ツールである No Surprises Act を用意しました。

Modern Healthcare に提供された電子メールによると、保険会社は先週、連邦政府が突然の請求を禁止したため、契約料金が競争力を失っていることを臨床診療所に通知しました。 実際、Cigna は、同じ専門分野のすべてのプロバイダーに対して料金の引き下げを要求していると書いています。

Cigna は定期的に、市場を上回っていると判断した契約金利を見直し、引き下げることを目指している、と広報担当者は電子メールに書いている。 また、同社は支払いレベルを変更する理由としてノーサプライズ法を定期的に挙げていない、と広報担当者は書いている。

しかし、Cigna やその他の健康保険会社からの No Surprises Act を引用した書面による通知は、新しい法律が保険会社のネットワーク内およびネットワーク外でのプロバイダーとの交渉に影響を与えていることを示しています。 それが良いことかどうかは、誰に尋ねるかによって異なります。

医師は、これらのメッセージを、健康保険会社が突然の請求禁止を利用して、低額の支払いを受け入れるように強力に武装させようとしている証拠として指摘しています. 保険会社は 50% もの給与削減を求めている、とアメリカ医師会の会長である Dr. Jack Resneck Jr. は電子メールで書いています。

「私たちは、これらの支払者の戦術が不適切なネットワークやアクセスの問題につながるという懸念を規制当局に伝え続けています」 「AMAはこの状況を監視しており、これらの皮肉な策略を打ち負かすために絶え間なく働きます。」

保険会社は、特に法外な料金を請求するプライベートエクイティ所有の専門プロバイダーの間で、患者のコストを削減するために取り組んでいると主張しています。

コロラド州グリーンウッド ビレッジに本拠を置く会社が規制当局に提出した法案によると、CVS ヘルスのエトナは 2 月、航空救急車会社のグローバル メディカル レスポンスがメンバーに提供するサービスに対して、ノー サプライズ法で概説されている料金を超える料金の支払いを拒否した. エトナは取材要請に応じなかった。

Blue Cross と Blue Shield North Carolina はコメントを控えたが、2021 年 3 月と 11 月に医療提供者に送付した書簡で No Surprises Act に言及し、支払い減額に同意しない限り、麻酔科医、放射線科医、救急医などとの契約を終了すると書いている。 30%まで。

UnitedHealth Group の子会社である UnitedHealthcare も同様に 40% の削減を要求した、と米国救急医師会が 3 月にノースカロライナ州議会の代表団に送った書簡によると.

UnitedHealthcare の広報担当者は、ノースカロライナ州の医師は全国的に最も高い料金を請求しており、一部のネットワーク外の医師はメディケアの料金の 1,000% 以上を請求しているとメールで書いています。 「No Surprises Act は、医療制度に価格の透明性をもたらし、消費者が何年も苦労してきた財政的に壊滅的なサプライズ法案に最終的に終止符を打ちます」と広報担当者は書いています。

収益サイクル管理会社のテック パートナーズで規制関連業務および業界連絡担当副社長を務めるエド ゲインズ氏は、これらの減額を受け入れる医師は診療所を開いたままにしておくのに苦労し、それを拒否する医師はネットワーク外でしか利用できないと述べています。 どちらの結果も患者へのアクセスを脅かしている、と彼は言った。 医療システムは、インフレ、労働力不足、差し迫ったメディケアの給与カットによるコストの上昇にすでに苦しんでいると、アメリカ救急医師会の償還委​​員会のメンバーであるゲインズ氏は述べています。

ゲインズ氏は、「これは、私が 30 年間に一度も見たことのないような完璧な償還の嵐です。 彼の会社の緊急および麻酔科の顧客の少なくとも 3 人が、Cigna から同様の通知を受け取っている、と彼は言いました。

シグナやその他の保険会社は、医師に支払うネットワーク内料金の中央値を下げるために契約を終了することに注力していると、キング&スポルディングのヘルスケアおよびライフサイエンスグループのパートナーであり、支払い紛争でプロバイダーを代表するアマンダ・ヘイズ・キブリーブは述べた. このレートは、No Surprises Act の下で適格支払い額として知られており、最終的にどのプロバイダーが支払いを受けるかを決定するための重要なデータ ポイントを表しています。

新しい法律は、仲裁人が支払い紛争をどのように解決すべきかについての最終的なガイダンスが発行される前に展開された調停プロセスに入るために、合意に達することができない当事者を必要とします. Centers for Medicare and Medicaid Services は、保険会社が設定した適格な支払い額に基づいて支払いの決定を行うよう仲裁人に指示しました。 Hayes-Kibreab 氏によると、健康保険会社は、この率を下げて仲裁制度を利用する方法として、費用のかかる医療提供者との関係を断ち切っているという。

「彼らがより高いレートの契約を選ぶとき、彼らの [qualifying payment amount] 下がります。 それは底辺への競争を生み出します」と彼女は言いました.「私はそれが、ノーサプライズ法が可決されたときに議会やCMSが意図したものであるとは必ずしも考えていません.マネージドケアにとって前向きな発展ではありません.

ジョージタウン大学マッコートスクールの健康政策名誉教授であるジャック・ホードリー氏によると、CMSはこの夏、仲裁人が支払い紛争について裁定を下す際に考慮しなければならない要素を確立し、仲裁人が適格な支払い額にどれだけの重みを与えるべきかを明確にする最終規則を発行する予定である.公共政策の。

「人々は、ネットワーク契約の交渉方法を変更する目的で法律を書いたわけではありませんが、交渉に影響を与えることは確かに予想されていたと思います」と Hoadley 氏は述べています。

議会予算局は 2019 年に、ノーサプライズ法により健康保険料が最大 1% 削減されると推定しました。 CBO によると、患者ケアの大部分がネットワーク内で提供されるため、これらの節約の 80% 以上はネットワーク内契約の再交渉によるものです。 法律により、プロバイダーの報酬も引き上げられる可能性があります。 南カリフォルニア大学ブルッキングス校シェーファー・イニシアチブ・フォー・ヘルス・ポリシーのアソシエイト・ディレクターであるローレン・アドラー氏は、保険会社とプロバイダーが交渉済み料金を開示することを要求する新しい規制と相まって、プロバイダーはその情報を利用して、より高い払い戻しを要求できると述べています。

「人々がいつも見落としているのは、中央値が医師の半分よりも高いということです」とアドラーは言いました。

No Surprises Act は、プライベート エクイティが所有する専門医の診療が、保険ネットワークを回避して、患者のバランス請求によって収益を生み出すことを思いとどまらせることを目的としています。 より低い料金を設定する法律を引き合いに出している保険会社は、その目標を推進していると、アドラー氏は述べた。 「これは、法律が意図したとおりに機能しており、最終的に保険料が引き下げられる可能性があるという前向きな兆候です」と彼は言いました。 「市場のダイナミクスはわずかに変化したようで、現在は競争の場がもう少し公平になっています。」

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