2023 年のメディケア医師料金表における歯科サービスの医療上の必要性の進化ベイカー・ドネルソン

2023 年のメディケア医師料金表における歯科サービスの医療上の必要性の進化ベイカー・ドネルソン

歴史的に、メディケアは、サービスが受益者の主要な病状の特定の治療の不可欠な部分である特定の限られた状況でのみ、歯科サービスの支払いを行ってきました. 歯科サービスのメディケア適用範囲を拡大するための立法上の取り組みは、再び不十分であり、議員とCMSは、高齢者が歯科治療へのより広範なアクセスをどのように受けられるかを整理しようとしています. 2022 年 6 月 29 日の CMS 管理者 Chiquita Brooks-LaSure への書簡で、米国下院議員の 100 人以上が、CMS が「医学的に必要な」歯科治療の定義を拡大することで、一部の歯科サービスに対するメディケアの適用範囲を拡大できることを示しました。 書簡の中で議員らは、高齢者が手頃な価格の歯科治療を受けられないことに起因する深刻な問題を強調している.

メディケア受給者のほぼ半数が過去 1 年間に歯科医の診察を受けておらず、高齢者のほぼ 20% がすべての歯を失い、68% が歯周病に苦しんでいます。 .1 立法者は、歯科サービスの医学的必要性の定義は、研究に基づく現在の理解を反映していないことを説明することにより、書簡で重要な点を指摘しました。 過去 10 年間の研究により、口腔の健康は全体的な健康を達成するために不可欠であることが証明されています。2 すべての全身状態の 90% 以上に口腔症状があることが証明されています。3 さらに、口腔の健康状態が悪いと、高齢者に多い糖尿病、認知症、呼吸器疾患、心臓病などの慢性疾患が悪化する可能性があります。4

CY 2023 Medicare Physician Fee Schedule Proposed Rule (Proposed Rule) において、CMS は、医療転帰を改善できる重要な歯科医療へのより良いアクセスを高齢者に提供するために、歯科サービスに対する Medicare 補償範囲のより広範な解釈を成文化​​することを提案しています。

他の対象医療サービスの臨床的成功と密接に関連し、実質的に関連し、不可欠である歯科サービスに対する提案された補償

提案された規則では、CMS は社会保障法のセクション 1862(a)(12) を明確にしようとしています。この法律では、メディケア パート A が入院患者の病院サービスの支払いを個人の場合に歯科サービスの提供に関連して許可しています。状態および臨床状態または歯科処置の重症度により、そのようなサービスの提供に関連して入院が必要になります。

CMS は、メディケアの受給者が、歯または歯を直接支える構造のケア、治療、充填、除去、または交換 (通常は補償範囲から除外されます) およびメディケアの適用に直接関連する歯科サービスを必要とする場合があると考えています。パート A の支払いは、(1) 患者の基礎疾患および臨床状態、または (2) 歯科処置の重症度のために、患者の入院が必要な場合に適用されます。

CMS は、セクション 1862(a)(12) の意味の範囲内で、「他の対象医療サービスの成功に実質的に関連し、不可欠である」という理由で対象となるサービスを「歯科サービスに関連する」サービスと区別します。 この区別に基づいて、CMS はセクション 1862(a)(12) を解釈して、これらの歯科およびその他の関連サービスに対して、パート A および B に基づくメディケアの支払いを許可します。 つまり、CMS は、これらのサービスは関連していないため、セクション 1862(a)(12) の除外は適用されないことを明確にすることを提案しています。歯または歯を支える構造のケア、治療、充填、除去、または交換. むしろ、これらの状況では、歯科サービスは、対象となる他の特定の成功と密接に関連し、実質的に関連し、不可欠であるため、対象となります.医療サービス。

この解釈に基づいて、CMS は、セクション 1862(a)(12) の除外が、密接に関連し、実質的に医療サービスと関連して提供される歯科サービスには適用されないことを明確にするために、§ 411.15(i) で規則を修正することを提案します。対象となる医療サービスの臨床的成功に関連し、不可欠です。

提案された規則では、CMS はまた、臓器移植、心臓弁置換術、または弁形成術の前に口腔または歯の感染症を特定、診断、および治療するために提供される歯科サービスは、密接に関連し、実質的に関連するサービスの例外に該当するという信念を表明しました。これらの他の対象となる医療サービスの臨床的成功に不可欠です。 CMSは、このような状況では、感染を根絶するために必要な治療は、特定の患者に推奨される歯科サービスのすべてではない可能性があることに特に注意しています. そのようなサービスが、手術前に感染またはその原因を排除または根絶するために直ちに必要であると考えられる限り、臓器移植、心臓弁置換術、または弁形成術サービス。

これを体系化するために、CMS は§ 411.15 を修正して、メディケア パート A およびパート B に基づいて支払われるサービスの例を含めることを提案しています。 覆われた 医療サービス。これには以下が含まれますが、これらに限定されません。

  1. 臓器移植、心臓弁置換術、または弁形成術の前の包括的な精密検査の一環としての歯科または口腔検査。
  2. 臓器移植、心臓弁置換術、または弁形成術の前の包括的な精査の一環として、歯科または口腔検査中に見つかった口腔または歯科感染症を排除するために必要な歯科治療および診断;
  3. 腫瘍の外科的切除の結果として、同時に行われる場合の歯堤の再建;
  4. 顎骨折の整復に関連して行われる場合の歯の配線または固定;
  5. 腫瘍性疾患の放射線治療のために顎を準備するための抜歯; と
  6. 歯科用スプリントですが、対象となる病状の治療と組み合わせて使用​​する場合に限ります。

CMS はさらに、メディケア パーツ A および B の支払いは、これらの歯科サービスが入院患者または外来患者のどちらで提供されるかに関係なく、該当する場合に行われることを提案しています。 さらに、サービスが提供されるかどうかにかかわらず、X 線、麻酔管理、手術室の使用など、これらの対象となる歯科サービスに付随して提供される付属サービスおよび備品に対して、適用される支払いシステムに基づく支払いが行われる可能性があります。入院患者または外来患者の設定で。

MAC は引き続きクレームごとにカバレッジの決定を下す可能性があります

現在のポリシーの下で、CMS は、患者の状況が保険適用の除外または例外に適合するかどうかを請求ごとに決定する権限を MAC に委任しています。行為。 同様に、提案された規則は、提案された規則および§ 411.15(i) の修正案で具体的に扱われていない他の状況でも歯科サービスをカバーできると MAC が判断することを妨げるものではありません。

コメント募集

最後に、提案された規則は、以下を含むがこれらに限定されない多くの問題についてコメントを求めています。

  • 歯科サービスが、対象となる他の医療サービスの臨床的成功と密接に関連し、実質的に関連し、不可欠である可能性がある、その他のタイプの臨床シナリオ。
  • 他の対象となる医療サービスの臨床的成功と密接に関連し、実質的に関連し、不可欠な追加の歯科サービスを CMS が検討するための提出物を特定し、レビューするためのプロセスを確立する可能性。
  • 歯科サービスが提供された場合に患者の転帰が改善されるであろう急性または慢性の状態を含む他の臨床シナリオがあるかどうか、またある場合、これらのサービスは臨床的成功に密接に関連し、実質的に関連し、不可欠であると見なされるべきかどうか、特定の対象となる医療サービス。
  • ケアマネジメントサービスの現在のポリシーが、医師または非医師の開業医が、サービスのパフォーマンスと結果に関して歯科医とケアを調整するために費やした時間を、適用されるケアマネジメントコードの目的でカウントできることを明確にしているかどうか;
  • 提案された規則ポリシーが、メディケア受益者に対する歯科サービスの不公平な分配に対処するかどうか。 と
  • 既存または将来のサービス提供モデルにおけるイノベーション センターの権利放棄権限を使用して、歯科および口腔ヘルスケア サービスの支払いを既存および将来の支払いモデルに統合する方法。

提案された規則は、高齢者が最終的に手頃な価格の歯科サービスに幅広くアクセスできるようになるかもしれないというかすかな希望です。 また、ほとんどの歯科専門家が言うように、口腔 – 口 – は全体的な健康への窓であるという理解の向上も認めています.

1 米国議会 2022 年 6 月 29 日 Chiquita Brooks-LaSure 宛の書簡。

2 イリノイ大学シカゴ歯科大学、口腔の健康と幸福の間の驚くべきつながり (2019 年 1 月 14 日)、https://dentistry.uic.edu/news-stories/the-surprising-connections-between-oral-health -and-well-being/ (最終訪問日 2022 年 7 月 31 日)。

3 米国議会 2022 年 6 月 29 日 Chiquita Brooks-LaSure 宛の書簡。

4 健康管理、 メディケア歯科給付は健康を改善し、医療費を削減します (2019 年 2 月 28 日) https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/forefront.20190227.354079/full/ (最終訪問日 2022 年 7 月 31 日)。

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